Цинк при гнездной алопеции

Цинк при гнездной алопеции

Цинк при гнездной алопеции
СОДЕРЖАНИЕ
0

Общее понятие

Гнездная алопеция — воспалительное заболевание, поражающее волосяные фолликулы, в редких случаях ногтевые пластины.

В результате его развития на кожном покрове не формируются рубцы, но выпадают волосы на голове, лице и других частях тела. Чаще всего заболевание поражает людей в возрасте от 15 до 30 лет, ему подвержены как женщины, так и мужчины.

Алопеция не является угрозой для здоровья, но может повлечь за собой неприятный косметический изъян — частичное или полное облысение.

Многие люди, особенно женщины, тяжело переносят подобные видоизменения, в результате чего возникают психические расстройства и депрессия, которая только усугубляет клиническую картину.

Причины гнездной алопеции

Цинк при гнездной алопеции

Выпадение волос на отдельных участках головы, приводящее к округлому очагу облысения, в клинической дерматологии обозначается термином «гнездная алопеция». Заболевание также имеет и другие названия:

  • очаговая алопеция;
  • пелада;
  • круговидное облысение;
  • гнездная плешивость.

Очаговое облысение – болезнь довольно редкая, интересная тем, что выпадение волос, начинается без выраженной предшествующей причины, и также внезапно останавливается.

Заболевание может продолжаться долгое время и приводить к абсолютной потере волос не только на голове, но и на лице (борода, ресницы брови) и теле, а может быстро прекращаться, причем рост шевелюры возобновляется.

Причины гнездной алопеции точно не выяснены. Часто облысение сочетается с аутоиммунными заболеваниями (гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность, хронический лимфоцитарный тиреоидит и другие), что дает основания судить об очаговой алопеции, как о патологии, имеющей аутоиммунную природу возникновения.

Некоторые исследователи относят к причинам круговидного облысения следующие неблагоприятные факторы:

  1. Психический стресс. По данным анамнеза пациентов была установлена связь между потерей волос и стрессом. Так, у 87% больных внезапному облысению предшествовали сильные эмоциональные потрясения.
  2. Дефицит цинка и железа в организме.
  3. Нарушения деятельности нервной и пищеварительной систем.
  4. Генетические факторы.

Салонные методы лечения гнездной алопеции

По механизмам возникновения выделяют 6 типов очаговой алопеции:

  1. Обычный тип. Развивается в возрасте от 20 до 40 лет.
  2. Прегипертензивный. Возникает, как состояние, предшествующее развитию гипертонии.
  3. Атопический. Сочетается с атопическими болезнями: бронхиальная астма, дерматиты.
  4. Аутоиммунный. Возникает наряду с другими аутоиммунными заболеваниями.
  5. Смешанный. Развивается преимущественно у лиц пожилого возраста и характеризуется вялым течением болезни.

Облысению одинаково подвержены люди любого возраста и пола. По статистике данная патология встречается только у 2% населения всего мира.

Точные причины развития алопеции до сих пор до конца не изучены. Основным фактором, провоцирующим это заболевание, считается аутоиммунный механизм.

Сущность в том, что волосяные фолликулы, которые в разных частях тела имеют разное строение, воспринимаются организмом как нечто чужое, не имеющие к нему отношения.

Было установлено, что факторами, обуславливающими развитие гнездной алопеции, становятся:

  • генетическая предрасположенность — было научно обоснованно, что в 25% случаев облысение является семейным заболеванием;
  • болезни вирусного характера — роль детонатора может сыграть как серьезное заболевание, так и простое ОРЗ;
  • инфекционные заболевания, прошедшие процесс хронизации, причем локализация не имеет значения;
  • психическое и эмоциональное переутомление, частые стрессовые ситуации — вследствие истощения нервной системы, заболевание может дать мгновенную реакцию либо медленно прогрессировать;
  • сбой в деятельности эндокринной системы — нарушение гормонального баланса часто вызывает очаговую алопецию на голове и лице;
  • дефицит витаминов в организме приводит к истощению, ломкости и потускнению волос, а впоследствии и к выпадению;
  • сбой функций вегетативной нервной системы, отвечающих за кровообеспечение волосяных луковиц — спазмы сосудов влекут за собой ишемию некоторых участков волосяного покрова, поэтому волосы становятся хрупкими и ломкими, а затем выпадают.

Статистика констатирует, что чаще всего болезнь поражает людей, имеющих темные волосы.

Заболевание рассматривается как органоспецифическое аутоиммунное, поскольку у пациентов посредством анализов диагностируют нарушения Т-клеточной регуляции иммунного ответа и наличие органоспецифических антител. В возникновении болезни большую роль играет наследственность – более 20% всех случаев. Точные причины очаговой алопеции у мужчин и женщин не выявлены, но врачами на основании статистических данных составлен перечень факторов риска:

  • стрессы, неврозы, постоянное пребывание в тяжелых психоэмоциональных условиях;
  • расстройство работы вегетативной нервной системы, крепко связанной с кровоснабжением волосяных фолликулов (при спазмировании сосудов происходят нарушения кровообращения, истончение волос и их выпадение);
  • острая вирусная инфекция в анамнезе (как ОРВИ, так и более тяжелые болезни);
  • хронические инфекционные процессы (локализация роли не играет);
  • нарушения работы эндокринной системы, особенно заболевания щитовидной железы (гормональные сбои – одна из частых причин выпадения волос и алопеции);
  • недостаток витаминов группы В, минералов – цинка, железа;
  • аутоиммунные процессы;
  • ожоги, повреждения кожных покровов волосистой части головы, черепно-мозговые травмы.

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза 

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АТ – антитела

ГА – гнездная алопеция

МКБ – Международная классификация болезней

ПУВА – сочетанное применение фотосенсибилизаторов из группы псораленов с длинноволновым ультрафиолетовым излучением

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

РЭГ – реоэнцефалограмма

ТГ – тиреоглобулин

ТТГ – тиреотропный гормон

ТПО – тиреоидная пероксидаза

Гнездная алопеция

Т3 – трийодтиронин

Т4 – тироксин

HLA (Human Leukocyte Antigens) – главный комплекс гистосовместимости

1. Messenger AG, McKillop J, Farrant P, McDonagh AJ, Sladden M. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of alopecia areata 2012. British Journal of Dermatology 2012; 166: 916-926.

Предлагаем ознакомиться:  Что вызывает алопецию у женщин и как с этим бороться

2. Kar BR, Handa S, Dogra S et al. Placebo-controlled oral pulse prednisolone therapy in alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 287-290.

3. Olsen EA, Carson SC, Turney EA. Systemic steroids with or without 2% topical minoxidil in the treatment of alopecia areata. Arch Dermatol 1992; 128: 1467-1473.

4. Price VH. Treatment of hair loss. N Engl J Med 1999;341(13):964-973.

Формы и симптомы

  1. Больным с длительным отсутствием бровей может предлагаться дерматография или медицинская татуировка (трихопигментация).
  2. Различные маскирующие средства для наружного нанесения (пудры для волос, карандаши, аэрозоли), волосяные протезы, парики, системы замещения волос, шиньоны и другие накладки рекомендуются больным с ГА на период терапии или при отсутствии эффекта от лечения.

Манифестирует (начинается) очаговая алопеция с образования одного или нескольких небольших круглых участков облысения. Выпадение волос постепенное, дискомфорта не доставляет, поэтому обнаруживается проблема не сразу. Облысение характеризуется истончением стержня или поражением луковицы. Клиническая картина зависит от вида алопеции в гнездной форме и может иметь следующие особенности:

  • границы очага поражения четкие;
  • кожные покровы рядом имеют легкую гиперемию (покраснение) или нормальный вид;
  • на краях патологической зоны ощущается жжение;
  • кожа внутри отекшая, покрасневшая;
  • образование вокруг очага поражения «зоны расшатанных волос», которые легко выдергиваются;
  • до выпадения волос обламывается близко к голове (на высоте в 3 мм), истончается у основания, лишается пигмента, формой напоминает восклицательный знак;
  • изменяются структура и форма ногтей (более 60% случаев гнездного облысения).

Клиническую картину алопеции гнездного типа можно рассматривать по стадиям ее развития. У мужчин и женщин течение одинаковое, характеризуется 3-мя этапами:

  1. Прогрессирование – воспаление кожи головы, образование круглых проплешин, ослабление луковиц. Основная масса симптомов болезни наблюдается на этой стадии.
  2. Стационарный – воспалительный процесс утихает, зоны расшатанных волос отсутствуют, новые очаги не появляются.
  3. Регрессирование – образование пушковых волосков, постепенное появление пигментации в них, уплотнение стержня. На этом этапе не исключено обострение алопеции и возврат к 1-ому этапу.

Цинк при гнездной алопеции

Существует несколько форм алопеции:

  1. Диффузная — она задевает всю поверхность волосяного покрова, особенно подвержены выпадению волосы на голове.
  2. Локальная — характеризуется округлыми очагами выпадения волосяного покрова, место локализации облысения имеет четкие очертания.
  3. Офиазисная — волосы выпадают по краю их роста, в некоторых случаях она может задевать только височную и лобную зону, либо только затылочную. Эта форма заболевания обычно лентовидная.
  4. Субтотальная — поражает 40% и более всего волосяного покрова. Небольшие зоны локальной формы объединяются между собой, появляются большие очаги поражения.
  5. Тотальная — выпадению подвергается вся волосяная зона головы, человек просто абсолютно лысеет, может затрагивать волосяной покров на других частях тела.
  6. Универсальная — поражает волосы на голове, брови, ресницы, волосы на теле, у мужчин в бороде появляются залысины. Это форма опасна тем, что после затухания может снова наступить фаза активности, появившийся пушок снова выпадает.

Самый главный признак развития гнездной алопеции — это участки облысения на волосяной части головы. Участок может быть один или несколько, размер очага облысения может быть различным.

Для этого вида заболевания характерны следующие признаки:

  • появление небольших проплешин, которые быстро увеличиваются;
  • очертание зоны облысения обычно круглое или овальное;
  • поверхность кожи без волос бывает гладкой или носит признаки воспалительного процесса;
  • изредка может беспокоить кожный зуд;
  • облысение затрагивает лицо, происходит полная или частичная потеря бровей и ресниц;
  • ногтевая пластина становится тонкой, слоится и меняет форму.

При тотальной и универсальной форме заболевания деформация ногтевых пластин бывает в 94% случаев.

Стадии

Заболевание делится на 3 стадии развития, каждая из которых отличается своей симптоматикой:

  1. Прогрессивная (активная) — кожный покров в местах воспаления отекает и приобретает красноватый болезненный оттенок. Часто пациента беспокоит сильный зуд и жжение кожи, иногда отмечается покалывание.

    Вокруг очага воспаления имеются короткие сломанные волоски, даже при легком потягивании волоска на этом участке возникают болезненные ощущения, волосы выдергиваются легко. Луковица деформированная.

  2. Стационарная (подострая). Она обуславливается не таким частым появлением очагов поражения, они проходят довольно быстро, сменяясь другими.

    Иногда признаков воспаления нет совсем, кожный покров на облысевших участках бледный, отсутствуют площади, на которых есть сломанные волоски.

  3. Стадия регресса. На полностью облысевших участках появляются волосы, которые имеют более тонкую структуру. Сначала они светлые, затем проходят пигментацию. Со временем они от остального волосяного покрова ничем не отличаются.

Следует знать! Если признаки алопеции наблюдаются в течение 6 месяцев и больше, то возможно заболевание перешло в хроническую форму.

В видео специалист подробно рассказывает о причинах, формах и стадиях гнездной алопеции.

Профилактика

Не применяется.

Для предотвращения заболевания следует соблюдать несколько правил, которые должны стать образом жизни:

  • беречь голову — в жаркую и холодную погоду носить головные уборы;
  • мыть волосы только теми средствами, которые подходят больше всего;
  • внимательно относиться к своему здоровью — не доводить болезни до хронической формы;
  • прием лекарственных препаратов проводить только по назначению врача;
  • делать ежедневный массаж головы и воротниковой зоны;
  • как можно реже использовать термические приспособления для завивки и укладки волос;
  • придерживаться правильного образа жизни — спать нужное количество часов, отказаться от курения и алкоголя, наладить режим и рацион, больше двигаться, дышать свежим воздухом.
Предлагаем ознакомиться:  Спортивное питание для роста волос

Внезапное облысение - не приговор! Признаки и методы лечения очаговой алопеции

При малейшем подозрении на развитие алопеции немедленно обратиться за помощью к специалисту.

1.2 Этиология и патогенез

В основе развития заболевания предполагается местный аутоиммунный механизм повреждения волосяного фолликула, который ведёт к нарушению иммунной толерантности клеток, образующих фолликул, и прекращению специфической рецепции из его волосяного сосочка.

Предрасположенность к ГА является генетической. У 10-20% больных имеется семейный анамнез заболевания, а истинная частота заболевания, вероятно, еще выше, так как легкие случаи могут остаться незамеченными. Генетическая предрасположенность имеет полигенную природу. Прослеживается  связь ГА с определёнными HLA аллелями II класса, особенно с DQB1*03 и DRB1*1104. HLA аллели DQB1*0301(HLA-DQ7) и DRB1*1104 (HLA-DR11) могут быть ассоциированы с тотальной и универсальной алопецией.

Триггерными факторами заболевания могут являться стрессы, вакцинация, вирусные заболевания, инфекционные заболевания, антибиотикотерапия, наркозы и т.д.

Ассоциированные с ГА состояния.

Внезапное облысение - не приговор! Признаки и методы лечения очаговой алопеции

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы наблюдаются у 8-28% больных, при этом наличие тиреоидных антител в крови не имеет клинической корреляции с тяжестью ГА. Витилиго наблюдается у 3-8% больных ГА. Атопия по сравнению с общей популяцией регистрируется у больных ГА в 2 раза чаще.

У родственников больных ГА существует повышенный риск развития диабета 1 типа; напротив, коэффициент заболеваемости у самих больных по сравнению с общим населением может быть ниже. У больных ГА наблюдается высокий уровень психических заболеваний, особенно тревожных и депрессивных расстройств.

1.3 Эпидемиология

Гнездная алопеция является распространенным видом облысения. Заболеваемость и распространенность ГА зависят от географических и этнических различий, а также от иммуногенетического фона больных. Заболеванию подвержены лица обоего пола. Частота встречаемости ГА составляет 0,7-3,8% от обращающихся за помощью к дерматологу больных.

Классификация

Гнездовая алопеция имеет несколько разновидностей, которые выделяют по локализации, стадиям развития и механизмам развития. Классификация по распространению участков облысения является самой популярной и подразумевает 5 видов алопеции:

  • Локальная – гнездные очаги облысения небольшие (несколько сантиметров диаметром), их мало.
  • Субтотальная – сопровождается отсутствием 40% волосяного покрова головы.
  • Тотальная – характеризуется абсолютной алопецией скальпа.
  • Универсальная – злокачественная форма, при которой происходит облысение всех участков оволосения (потеря ресниц, бровей, волосяного покрова на теле).

По механизмам развития врачи выделяют аутоиммунную, атопическую (сочетается с дерматитом), смешанную (характерна лицам преклонного возраста, имеет вялое течение) алопецию гнездного типа. По принципу поражения же она делится на:

  • Офиаз (змеевидная) – облысение начинается с затылка, постепенно переходит к вискам и области ушей по краевой линии роста.
  • Точечную – гнездные очаги в диаметре меньше сантиметра, соприкасаются между собой.
  • Стригущую – вместо выпадения волосы обламываются очень близко к поверхности головы.

В зависимости от объема и типа облысения различают следующие клинические       формы ГА:

  1. локальная (ограниченная);
  2. субтотальная;
  3. тотальная;
  4. универсальная.

Другими формами ГА являются:

  1. многоочаговое (сетчатое) расположение участков алопеции;
  2. офиазиз;
  3. инверсный офиазиз (sisapho);
  4. диффузная форма.

Клинические рекомендации

При локальной (ограниченной) форме ГА на волосистой части головы определяют один или несколько чётко очерченных округлых очагов алопеции.

При субтотальной форме ГА на коже волосистой части головы отсутствует более чем 40% волос.

При офиазисе очаги алопеции имеют лентовидную форму, охватывают всю краевую зону роста волос в затылочной и височных областях.

При инверсном офиазизе (sisapho) очаги алопеции лентовидной формы распространяются на лобно-теменную и височную области.

Диффузная форма ГА характеризуется частичным или полным диффузным поредением волос на  волосистой части головы.

При тотальной форме ГА наблюдается полная потеря терминальных волос на коже волосистой части головы.

При универсальной форме ГА волосы отсутствуют на коже волосистой части головы, в области роста бровей, ресниц, на коже туловища.

  1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, педиатры;
  2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Важную роль для успешности лечения играет психологический фактор. Пациенту следует эмоционально подготовиться к тому, что положительный результат терапии возникнет не ранее чем через три месяца, а косметическое восстановление волос может происходить в течение года.

Скрасить косметические дефекты помогут шиньоны, парики, накладные волосы, правильный подбор прически с созданием объема в очаге облысения (при наличии небольших проплешин).

Для усиления роста волос и улучшения общего состояния необходимо принимать поливитаминные комплексы.

К сожалению, специальных профилактических мер при гнездной алопеции не существует.

2.2 Физикальное обследование

При физикальном обследовании определяются следующие объективные симптомы:

  • наличие на коже очагов алопеции с чёткими границами;
  • наличие в очаге пеньков волос в виде восклицательного знака и «зоны расшатанных волос» на границе очага (активная стадия);
  • обнаружение при микроскопическом исследовании эпилированных из очага волос дистрофичных проксимальных концов в виде «оборванного каната»;
  • наличие в очаге роста светлых пушковых волос (в стадии регресса); иногда по одному краю  очага имеются обломки волос в виде восклицательного знака, а на противоположном  – рост веллюса;
  • обнаружение при осмотре ногтей признаков ониходистрофии: наперстковидных вдавливаний, продольной исчерченности, изменений свободного края в виде волнистых узур

При активной (проградиентной, прогрессирующей) стадии субъективные симптомы, как правило, отсутствуют, некоторые больные могут предъявлять жалобы на зуд, жжение или боль в местах поражения. Типичные очаги поражения представляют собой участки нерубцового облысения округлой или овальной формы с неизмененным цветом кожи.

Реже наблюдаются очаги умеренно-красного или персикового цвета. Проксимально суженные и дистально широкие волосы в форме восклицательного знака являются характерным признаком, часто заметным на пораженном участке или по его периферии. В активной фазе заболевания на границах поражений тест на натяжение волос может быть положительным – зона так называемых «расшатанных волос». Граница зоны не превышает 0,5-1 см.

Предлагаем ознакомиться:  Очаговая алопеция: признаки и методы борьбы

Гнездная алопеция лечение у женщин

ГА может распространяться практически на любую зону волосяного покрова, однако примерно у 90% больных поражается волосистая часть головы. На начальном этапе заболевание не затрагивает седые волосы.

При стационарной стадии вокруг очага алопеции зона «расшатанных волос» не определяется, кожа в очаге неизмененная.

При регрессирующей стадии в очаге алопеции наблюдается рост веллюса – пушковых депигментированных волос, а также частичный рост терминальных пигментированных волос. При возобновлении роста волос, как правило, первоначальные волосы гипопигментированы, но с течением времени цвет обычно возвращается.

У больных  ГА  (у 7-66%) могут наблюдаться специфические дистрофические изменения ногтей: точечное изъязвление ногтей, трахионихия, линии Бо, онихорексис, истончение или уплотнение ногтей, онихомадезиз, койлонихия, точечная или поперечная лейконихия, красные пятнистые лунулы.

До 50% больных даже без лечения выздоравливают в течение года (спонтанная ремиссия). При этом у 85% больных отмечается более одного эпизода заболевания. При манифестации ГА до пубертатного возраста вероятность развития тотальной алопеции составляет 50%. При тотальной/универсальной алопеции вероятность полного выздоровления составляет менее 10%.

Прогноз отягощают ранний возраст начала заболевания, его длительность, семейный анамнез, наличие сопутствующей атопии и других аутоиммунных заболеваний.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется проведение трихоскопии (дерматоскопия волосистой части головы): наличие «желтых точек» (фолликулы, заполненные гиперкератотическими массами), «черных точек» (кадаверизированных волос, представляющих собой комедоноподобные фолликулярные закупоривания), волос  в виде «восклицательных знаков» (дистофически измененных волос, суженных в проксимальной части), обломанных волос.
  • Рекомендуется проведение реовазоэнцефалограммы (РЭГ) при распространённых формах ГА  детям в возрасте до 12 лет с целью диагностики возможных нарушений кровообращения в системе церебральных сосудов.

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется консультация врача-психиатра при наличии психоэмоциональных нарушений, тревожности, депрессивного состояния и т.п.
  • Рекомендуется консультация врачаэндокринолога при выявлении эндокринной патологии, в том числе заболеваний щитовидной железы.
  • Рекомендуется консультация врача-невролога с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования; у детей – врача-педиатра.
  • Рекомендуется консультация врача-инфекциониста при выявлении паразитарных инфекций.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Не применяется.

3.1 Консервативное лечение

  • При  тяжелых формах ГА рекомендуется назначение системной терапии  глюкокортикостероидными препаратами:

преднизолон**  200 мг в неделю перорально в течение 3 месяцев [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2 )

преднизолон**, начиная с 40 мг в сутки перорально (с постепенным снижением дозы) в течение 6 недель [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2 )       

преднизолон** 80-100 мг в сутки перорально в течение 3 последовательных дней ежемесячно каждые 3 месяца [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2 )    

Гнездная алопеция у детей фото

метилпреднизолон** 250 мг 2 раза в сутки внутривенно в течение 3 последовательных дней каждые 3 месяца [1, 6-9].

  • При  тяжелых формах ГА рекомендуется назначение системной терапии  антиметаболитами:

метотрексат** 15-30 мг 1 раз в неделю перорально или подкожно в течение 9 месяцев; при получении положительного эффекта – продление терапии до 18 месяцев, при отсутствии положительного эффекта – отмена метотрексата.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2 )        

метотрексат** 15-30 мг 1 раз в неделю перорально или подкожно в сочетании и с преднизолоном 10-20 мг в сутки перорально до возобновления роста волос [1, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2 ) 

  • При  тяжелых формах ГА рекомендуется назначение системной терапии  циклоспорином** 2,5-6 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 2-12 месяцев. При достижении положительного клинического результата дозу постепенно понижают до полной отмены [44, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2 )

  • При  тяжелых формах ГА рекомендуется назначение наружной терапии:

миноксидил, раствор 5% 2 раза в сутки под окклюзионную повязку до возобновления роста волос [1, 12, 13].

клобетазола пропионат 0,05% мазь 2 раза в сутки под окклюзионную повязку с продолжительностью терапии до 2 месяцев [1, 14].

  • При тяжелых формах ГА рекомендуется назначение ПУВА-терапии.

Используется псорален и его производные в дозе 0,5 мг на кг массы тела за 2 часа до процедуры. Доза облучения – с постепенным увеличением от 1 Дж на 1см2 до 15 Дж на 1см2 [35- 40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2 )

  • При  локальной (ограниченной) ГА рекомендуется назначение цинка сульфата гептагидрат 5 мг на кг массы тела 3 раза в сутки перорально после еды в течение 3 месяцев [15-17].
  • При  локальной (ограниченной) ГА рекомендуется внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов:

триамцинолона каждые 4-6 недель в виде множественных внутрикожных инъекций с интервалом в 0,5-1 см по 0,1 мл вводится иглой 30 калибра длиной 0,5 дюйма. Максимальная доза триамцинолона за сеанс должна составлять 20 мг [18-21].

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector